女性员工丙烯封入事故 报告书

女性员工丙烯封存事故 报告书

绝密文件 AS-22
2016年12月21日 创建
2017年 1月19日 修订
2017年 5月10日 追加

概要

2016年11月24日 星期四 14时00分许
水箱制造栋 第3制造流水线 2号烧结炉
于制造W水族馆订购的水箱部件时发生
※部件形状为中空厚壁四角柱
※制造部件的详情请参阅 订单1701-10993A
被封存员工 制造科所属 派遣员工 根本诗织 22岁


作业内容

作为部件粘接的前处理，在部件端部涂抹棒状丙烯腻子


作业状况

在2号烧结炉内组装好的部件处于预热中（炉内温度35℃）
作业人员穿着防热性化学防护服・全覆式面具
※女性用为红色 紧身覆盖全身的乳胶制连体衣


其他状况

同制造流水线的3号烧结炉正在制造W水族馆订购的水箱部件
※部件形状为厚板状
※制造部件的详情请参阅 订单1701-10827C


事故状况

作业人员 制造科所属 派遣员工 根本诗织 22岁（此后，记作根本诗织）
在2号烧结炉内作业时，被注入液态丙烯树脂
※注入的树脂为 低温速固化型丙烯树脂 阿尔诺克4243
注入后，加热固化处理开始（加热温度38℃）
按规定进行20分钟的加热处理后，被从烧结炉中取出
根本诗织在被封入丙烯块的状态下进入流水线
※丙烯块尺寸 2300(W)×3700(H)×2300(D) 单位mm
※根本诗织未佩戴全覆式面具
※全覆式面具在烧结炉入口处被发现
※根本诗织被封入丙烯块几乎正中位置，呈举起右手的姿势
脸略微上仰，呈现痛苦表情
根本诗织生死不明（有存活可能性 参见后文）


事故原因

当时，同制造流水线的3号烧结炉正在制造
W水族馆订购的水箱部件
本应输出至3号烧结炉的命令指令
被输出到了2号烧结炉
※2号烧结炉的命令指令 加热固化处理
※3号烧结炉的命令指令 树脂注入⇒加热固化处理
推测为操作员输入错误
※操作员否认


疑点

错误输入至2号烧结炉的命令指令未留在存储器中
※2号・3号烧结炉的存储器中存留的是
正确的命令指令
根本诗织为何摘下了全覆式面具
安全机构为何没有启动
排放固化时产生气体的机构没有启动
※在丙烯块上部形成了一个深度约10cm的
空气囊


存活可能性

根本诗织有可能在丙烯块内存活（处于假死状态）

依据如下

存在空气囊
※可能有条件呼吸
树脂特性为加热后，约17分钟内保持液态
※推测为游累后下沉时固化
瞳孔未散大
※强光照射时会轻微缩瞳


董事委员会决定事项

根据2017年 1月11日召开的董事委员会要求
进行以下修订

将原因定为根本诗织自杀
※其摘下了全覆式面具
※最近曾询问过命令指令的输入・删除方法
※作业开始前曾出入控制室
从报告书中删除所有与"存活"相关的记述
安全机构事先已被解除
※在解除杠杆上检测出了根本诗织的指纹


对遗属的致歉与赔偿

由制造科长和负责律师前往向遗属致歉
赔偿事宜日后通过派遣公司进行
需强调此事件为自杀
需强调因制造流水线停止已造成巨额损失
要求不要向媒体泄露信息


对媒体的应对

仅公布发生了事故这一事实


向厚生劳动省的报告

2017年 2月28日由制造科长・制造部长・厂长3人
向厚生劳动省进行报告与致歉


事故物品向遗属的移交

运输方式为海上运输
运输途中发生事故，与货船一同沉入海中
经过3日搜寻未能找到
※实际已通过黑市渠道售出（售出金额为3000万日元）


收支

事故物品售出金额　　　　　　　＋3000万日元
制造流水线停止所致损失　　　　－1000万日元
向W水族馆支付的延期赔偿金　　－2500万日元
遗属补偿金　　　　　　　　　　－1000万日元
其他　　　　　　　　　　　　　－2800万日元
净亏损　　4300万日元

※本公司向派遣公司支付的遗属赔偿金为1000万日元
※派遣公司向遗属支付的遗属赔偿金为300万日元


事故物品下落

根本诗织在D国被拍卖
※中标者不明


其他

收到来自财务部的投诉一则，称招待费（贿赂）大幅上涨